| Quanto segue e' il frutto di una mia intervista ad un conoscente, presentata a Beppe Grillo nell'ambito dell'incontro nazionale del febbraio 2007. Penso che ne possano uscire idee interessanti.
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Analisi della situazione del Servizio Sanitario Nazionale italiano da parte di un ispettore del Ministero del Tesoro che si occupa della revisione dei conti delle ASL.
1) Come risolvere i problemi degli ospedali segnati dal degrado?
Questi problemi derivano dal malfunzionamento di alcuni servizi, in particolare del servizio di economato. Questo e' il servizio che presiede al controllo dei contratti di manutenzione, pulizia e cosi' via. La soluzione definitiva potrebbe essere quella di nominare colui che, con gergo militare, si potrebbe definire il "caporale di giornata". Questi dovrebbe controllare l'operato della ditta e relazionarne i superiori, controllando in particolare che il capitolato di appalto sia rispettato.
2) Doppio lavoro dei medici: come influisce sul servizio fornito dalla sanita' publica?
Certamente i medici italiani sono preparati ed hanno esperienza, quindi non e' quello il problema. I problemi sono generati dal doppio o triplo servizio: l'attivita istituzionale viene svolta nel tran-tran abituale, l'attivita' libero-professionale svolta all'interno delle strutture sanitarie viene mantenuta, il problema nasce quando l'attivita' libero-prof. viene svolta all'esterno, sia come libera professione, sia in modo autonomo, in maniera nascosta. La regola vuole che un medico non possa svolgere all'esterno un'attivita' superiore a quella svolta all'interno delle istituzioni sanitarie, ma chi puo' controllare?
3) Quali sono i principali problemi delle ASL? Quale potrebbe essere un correttivo adeguato?
Ogni ASL ha problemi suoi particolari.
PERSONALE - Il primo problema e' la gestione del del personale, soprattutto perche' il personale interno tende a svolgere i propri compiti senza particolare "amore", diciamo cosi'. Quindi si tende spesso a dare certi servizi a personale esterno, ad esempio mensa, pulizia, lavanderia ecc.. Anticamente c'erano le suore a svolgere queste attivita', ora invece si pagano, e si paga il valore del servizio, piu' un 15% per l'impresa, piu'il 20% di iva. E' evidente che, se tutto fosse effettuato internamente, costerebbe molto meno, almeno il 35%. Tuttavia, un servizio svolto internamente non potrebbe essere cosi' accurato e controllato come quello svolto da una ditta esterna. Inoltre il personale dovrebbe avere una remunerazione adeguata alle proprie prestazioni, tuttavia questo richiederebbe che i contratti collettivi di lavoro siano regolamentati in sede regionale, e non per singolo ente. Attualmente, oltre al CCL ci sono altri contratti emessi da ogni ente, in cui le remunerazioni sono basate su vari parametri. Questa attivita' potrebbe invece essere svolta a livello regionale, con una parificazione degli emolumenti versati a figure professionali che svolgono compiti analoghi (laddove ora esistono sperequazioni assurde) ed un notevole alleggerimento dei compiti di ASL ed ospedali. Ad esempio, fra i medici ospedalieri e delle ASL ed i medici ricercatori ed universitari sussistono disparita' di trattamento, di solito a favore di questi ultimi: anche queste disparità potrebbero essere sanate.
DEBITI DI BILANCIO - Normalmente, ad inizio anno, si fa una programmazione, si presenta un bilancio preventivo, ma solitamente questo non viene rispettato, anzi, si ottengono dei disavanzi di esercizio. Quindi la programmazione era sbagliata. Addirittura spesso si predispongono dei "debiti di bilancio" gia' nel preventivo. In alcune regioni viene predisposto un premio per quei direttori generali che riescono a mantenersi entro certi limiti di differenza rispetto al bilancio preventivo.
L'altro problema da risolvere è quello della copertura dei suddetti debiti di bilancio, che si presenta di solito a fine anno. Non ci si puo' arrampicare sugli specchi parlando di "finanza creativa". Non può essere sempre la regione o lo stato ad appianare il tutto, dev'essere lo stesso ente a cercare di migliorare la situazione. Per far questo occorre attuare riforme strutturali. Questo avviene perché, fino a 10 anni fa, c'era una forma di contabilità finanziaria, composta da entrate ed uscite. Ora abbiamo una contabilità economica, valutata come differenza tra i costi ed i ricavi delle prestazioni fornite dalla struttura sanitaria.
I costi sono tot, i ricavi sono calcolati come numero di prestazioni per un valore detto DRG. C'è una diatriba sul fatto che i DRG attuali non sono adeguati alle prestazioni fornite dalle strutture, ma comunque il valore dei ricavi deve compensare i costi. Per far questo occorre monitorare di continuo il numero delle prestazioni e la loro qualità. Questo viene attuato con il metodo dei Centri di Costo, in cui ogni attività aziendale è inquadrata come un Centro di Costo. In questa classificazione rientrano quindi le varie figure professionali ed il loro numero, le forniture, i servizi. Poi si confrontano i costi di un certo settore con i rispettivi ricavi, alla ricerca del pareggio. Se questo non avviene, occorre incidere su questi elementi.
Questa attività deve essere svolta dal Controllo di Gestione, ma attualmente siamo lontani anni luce da una situazione del genere: pochissime strutture lo hanno attivato. Dove è stato attivato si svolgono incontri pomeridiani al solo scopo di attuare il Controllo di Gestione, ed i risultati si vedono bene.
Quindi l'attivazione dei Centri di Costo e del Controllo di Gestione sono punti fondamentali.
4) Ha qualche idea su come minimizzare l'influenza che le multinazionali della medicina hanno sulla gestione della sanità?
Come mai in alcune regioni italiane sono riusciti a stabilizzare l'aumento della spesa farmaceutica entro il 13% rispetto all'anno precedente, cosa che invece non si è verificata in alcune regioni del sud (Campania, Lazio), dove gli aumenti delle spese farmaceutiche sono stati del 15%?
Un motivo è certamente l'aumento del costo dei farmaci, l'altro è che la mancanza di ticket facilita il ricorso a farmaci non necessari. Chiaramente questo fa buon gioco alle multinazionali. Tuttavia non si riusciva a capire come mai fosse avvenuto questo aumento medio. Negli anni passati ci sono stati aumenti dovuti al fatto che il CIPE (Comitato Interministeriale Programmazione Economica) aveva aumentato i prezzi dei farmaci di una certa percentuale. Il problema attuale, invece, ha origini diverse: probabilmente le multinazionali sono giunte ad un compromesso rispettando un certo aumento MEDIO. Quindi l'aumento dei prezzi pattuito è stato rispettato, nella media, ma non è stato uniforme: i farmaci che aumentavano meno erano quelli di scarsa utilizzazione o da banco (poco costosi), mentre quelli che aumentavano di più erano quelli molto utilizzati e/o costosi. Ora siamo al punto che esistono fialette di farmaci da 300 Euro l'una!
Tuttavia rimane questa sperequazione di aumento di spesa farmaceutica fra il nord ed il centro-sud.
Un'idea valida potrebbe essere quella di stabilire un rapporto di qualche tipo fra la regione (o l'ASL stessa) ed i medici generici, per convincerli a cercare di risparmiare sui farmaci prescritti. Tuttavia questi potrebbero sempre provare che le loro prescrizioni sono più che lecite, in base alle malattie che si trovano a curare. Si è visto, inoltre, che il passaggio di un informatore sanitario di una certa compagnia farmaceutica fa aumentare la prescrizione dei farmaci di quella compagnia. Questo fenomeno è però di entità inferiore rispetto al passato.
5) Nel rapporto delle ASL con le aziende esterne si configurano spesso situazioni criminose, tipo malversazione, corruzione, concussione?
In linea di massima no, perché l'ASL è tenuta ad una certa procedura. C'è un bando di gara ecc. Quindi se si instaurano situazioni criminose o ci sono delle pressioni dall'alto, oppure esistono altri motivi particolari. Se viene svolta l'attività in modo ordinario, è difficile che si determinino situazioni del genere.
Il punto dove possono nascere problemi è il pagamento dei deficit di bilancio. Berlusconi disse nel 2002 con la legge 231 disse che le ASL devono pagare entro trenta giorni e che dopo questo termine devono corrispondere degli interessi sul mancato pagamento: infatti le ASL hanno ritardi di pagamento notevoli, oltre 180 giorni, a volte un anno e oltre. Così facendo chi va alle gare indette dalle ASL sono soltanto le grosse aziende che sono in grado di sopportare un anno ed oltre di mancati pagamenti. La regione Lazio ultimamente ha iniziato la cartolarizzazione, ovvero le aziende che vantano dei debiti possono essere pagate tramite la cartolarizzazione del debito, e questo potrebbe essere un modo per risolvere il problema. Visto però che la regione finanzia la ASL mensilmente per una certa quota e visto che paga in parte le cartolarizzazioni, la quota mensile versata della regione è ridotta, ma è ridotta addirittura al limite del pagamento del personale. Le altre fatture sono molto limitate, i debiti consolidati sono invariati, ed il problema è in qualche modo risolto.
6) Si sente parlare di macchinari costosi che sono utilizzati in ambito sbagliato, ovvero usati per operazioni in cui non sono consigliabili. Potrebbe accadere che alcuni macchinari vengano acquistati, ma non siano in realtà così necessari? Che siano acquistati per favorire in qualche modo soggetti esterni?
Il materiale che viene acquistato (ecografi, mammografi, tac, rmn, pet) spesso non ha personale adeguato per usarlo. I problemi da risolvere sono parecchi, a partire dal luogo e dalle dotazioni di sicurezza adatti. L'ideale sarebbe che, mentre si procede all'installazione della macchina, il personale sia preparato con dei corsi. Certo non si può improvvisare l'uso di un laser, quando anche l'uso di un bisturi richiede una grande preparazione. Oltre al costo della macchina (una TAC costa 1.400.000 Euro) c'è il costo dei materiali, le manutenzioni, il costo del personale. Certo che, una volta fatta una RMN, la diagnosi è immediata, ovvero basta un solo esame. Al contrario, con macchine più antiquate occorre fare molti esami per avere lo stesso risultato. Tuttavia, è fondamentale che gli esami vengano svolti bene: il macchinario ed il personale devono dare prodotti di qualità. In questo modo i costi della diagnostica possono essere dimezzati rispetto alla norma, soprattutto quelli svolti all'esterno delle strutture pubbliche.
7) Guasti: spesso le macchine rimangono ferme per mesi in attesa di riparazioni, non si capisce bene perché.
Quando una macchina è nuova ha una garanzia, quindi la stessa casa costruttrice può effettuare le riparazioni. Quando è vecchia interviene l'obsolescenza. Con la vetustà della macchina i pezzi di ricambio non si trovano più, quindi diventa conveniente sostituirla. Il problema deriva dalla necessità di prevedere l'ammortamento della macchina, derogando soltanto un anno o due da quanto previsto. Purtroppo accade che, pur avendo fatto gli ammortamenti, nella situazione attuale in cui la coperta risulta sempre troppo corta, abbiamo che la macchina vecchia non è più all'altezza della situazione per qualità e numero degli esami, ma non possiamo acquistare la nuova macchina perché è notevolmente più costosa della vecchia. Spesso, inoltre, gli ammortamenti non sono neanche previsti, in sede di bilancio.
8) Suggerimenti per uscire dall'attuale impasse della sanità italiana?
Il problema è a monte, perché quando è stato calcolato il Fondo Sanitario per la prima volta, nel 1978, è stato sottostimato. Poi è stato riadeguato, ma rimane comunque sottostimato. Poi, dal 2001 in poi, è stato detto che lo stato partecipa per una quota ben precisa predisposta nella legge finanziaria, ad es. l'80%, ed il resto lo deve mettere la regione. Questo non piace alle regioni perchè cercano di farsi dare di più dallo stato, in quanto per stare dietro alle spese sanitarie devono adottare aliquote fiscali impopolari. Ad esempio, quest'anno ci sarà senz'altro un aumento di aliquote fiscali in ambito di dichiarazione dei redditi, per cercare di far quadrare i bilanci. Purtroppo questa situazione iniziale aveva premiato le regioni del nord, ma poi il gap è rimasto e, anzi, la forbice forse si è allargata. Per me il problema è che non c'è una situazione chiara in cui, ad inizio anno, si sappia che il direttore generale, o un'azienda, ha a disposizione tot Euro e non uno di più. Se dirigo un'impresa non posso raccontare storie, devo sapere quanto posso spendere e su quello basare la mia attività. In pratica devo avere un budget ben preciso.
Tuttavia non è possibile fare questo perché devono essere soddisfatti baroni ed esigenze varie, che condizionano di fatto il discorso.
Come uscire da questa situazione? Non è facile. La base di tutto è: chi lavora fa o non fa il proprio dovere? Inoltre, chi dirige è sempre qualcuno ben visto dal punto di vista politico del momento. Quindi potrebbe accadere che il politico venga a dire: "Tu non sei all'altezza della situazione!", al di là della bravura o meno, e questa persona potrebbe essere costretta ad andarsene. E chiaro che un'esigenza primaria è che le persone siano "tecniche", che siano altamente qualificate, e debbono avere al loro fianco personale qualificato. Tutti i discorsi politici e sindacali devono essere affrontati in altre sedi. Anche l'idea di dare alla regione la cura dei contratti è dovuta all'esigenza di fare in modo che le situazioni di disagio nell'ambito dei servizi esplodano fuori della struttura sanitaria, e non dentro.
Altro aspetto fondamentale è quello della security. Questo si riferisce sia al personale delle ASL che al personale delle aziende dei servizi. C'è stato il caso di quel giornalista dell'Espresso che per un mese si è finto dipendente di una ditta di servizi del policlinico di Roma, senza che nessuno si insospettisse minimamente. E' evidente che c'è un grosso problema da risolvere, e questo va fatto con varchi elettronici, badges, vigilanza ecc..
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